صفحه اصلی
ثبت سفارش
ثبت سفارش الاینر
ثبت سفارش پروتز دندانی
ثبت سفارش طراحی لبخند
سفارش گاید جراحی ایمپلنت
پیگیری سفارش
محصولات
طراحی لبخند
الاینرهای شفاف
پروتزهای دندانی
سرجیکال گاید یا راهنمای جراحی
نمونه کار
وبلاگ
ویدئو
تماس با ما
✕
ثبت سفارش طراحی لبخند
ثبت سفارش طراحی لبخند
فیلد های "
*
" اجباری هستند
نام
*
نام خانوادگی
*
نام کلینیک
استان
*
شهر
*
کد ملی
*
ایمیل
*
شماره موبایل
*
شماره نظام پزشکی
آدرس مطب
اطلاعات بیمار
نام
نام خانوادگی
سن بیمار
جنسیت
مذکر
مونث
میزان تحصیلات
دبیرستان
لیسانس
فارغ التحصیل یا مدرک حرفهای
دانشکده
سایر
وضعیت بیمار
سالم
بیمار
انتخاب گروه بیمار
*
بی دندانی تک واحدی و یا چندین تک واحدی غیر مجاور
بی دندانی پارسیل همراه با داشتن دندان انتهایی
بی دندانی کامل
بی دندانی پارسیل انتهای آزاد
انتخاب فک
*
انتخاب کنید
فک بالا
فک پایین
هردو
لطفا ملاحضاتی درباره بیمار و طرح درمان قید بفرمایید
اقلام ارسالی به ضمیمه فرم ثبت سفارش
CD فایل CBCT
فایل اسکن بیمار
قالب بیمار
سفالومتری
سایر موارد
ارسال فایل
حداکثر اندازه فایل: 5 MB.
تایید و ارسال
رضایت
*
دستورالعمل ارسال سفارش و شرایط همکاری را مطالعه نموده ام و مورد قبول اینجانب می باشد،همچنین اطلاعات ثبت شده در فرم سفارش مورد تایید است.
*
