صفحه اصلی
ثبت سفارش
ثبت سفارش الاینر
ثبت سفارش پروتز دندانی
ثبت سفارش طراحی لبخند
سفارش گاید جراحی ایمپلنت
پیگیری سفارش
محصولات
طراحی لبخند
الاینرهای شفاف
پروتزهای دندانی
سرجیکال گاید یا راهنمای جراحی
نمونه کار
وبلاگ
ویدئو
تماس با ما
✕
ثبت سفارش پروتز دندانی
فیلد های "
*
" اجباری هستند
نام
*
نام خانوادگی
*
نام کلینیک
استان
*
شهر
*
کد ملی
*
ایمیل
*
شماره موبایل
*
شماره نظام پزشکی
آدرس مطب
اطلاعات بیمار
نام
نام خانوادگی
سن بیمار
جنسیت
مذکر
مونث
میزان تحصیلات
دبیرستان
لیسانس
فارغ التحصیل یا مدرک حرفهای
دانشکده
سایر
وضعیت بیمار
سالم
بیمار
انتخاب گروه بیمار
*
بی دندانی تک واحدی و یا چندین تک واحدی غیر مجاور
بی دندانی پارسیل همراه با داشتن دندان انتهایی
بی دندانی کامل
بی دندانی پارسیل انتهای آزاد
شماره دندان در فک بالا و پایین
فقط شماره دندان هایی که محل قرارگیری فیکسچر هستند انتخاب نمایید.
*
28
27
26
25
24
23
22
21
11
12
13
14
15
16
17
18
بریدج:
*
28
27
26
25
24
23
22
21
11
12
13
14
15
16
17
18
بریدج
َnormal bridge
toronto bridge
maryland bridge
بریدج:
*
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
بریدج
َnormal bridge
toronto bridge
maryland bridge
شماره دندان در فک پایین
*
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
شماره دندان انتخابی در فک بالا
براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
شماره دندان انتخابی در فک پایین
براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
ملاحظات
لطفا تمام ملاحظات از جمله نحوه اتصال دندان ها، نوع اباتمنت و سایر موارد را در این قسمت قید بفرمایید
توضیحات
اقلام ارسالی به ضمیمه فرم ثبت سفارش
لطفا تمام فایل های مربوط ، از جمله اسکن، عکس های قبل از درمان، و سایر اطلاعات مورد نیاز را در این قسمت بارگزاری کنید
ارسال فایل
حداکثر اندازه فایل: 20 MB.
تایید و ارسال
رضایت
*
دستورالعمل ارسال سفارش و شرایط همکاری را مطالعه نموده ام و مورد قبول اینجانب می باشد،همچنین اطلاعات ثبت شده در فرم سفارش مورد تایید است.
*
