ثبت سفارش الاینر

فیلد های "*" اجباری هستند

نام*

نام خانوادگی*

نام کلینیک

استان*

شهر*

کد ملی*

ایمیل*

شماره موبایل*

شماره نظام پزشکی

آدرس مطب

اطلاعات بیمار

نام

نام خانوادگی

سن بیمار

جنسیت

میزان تحصیلات

وضعیت بیمار

انتخاب گروه بیمار*

انتخاب فک*

لطفا ملاحضاتی درباره بیمار و طرح درمان قید بفرمایید

اقلام ارسالی به ضمیمه فرم ثبت سفارش

CD فایل CBCT

فایل اسکن بیمار

قالب بیمار

سفالومتری

سایر موارد

ارسال فایل

حداکثر اندازه فایل: 5 MB.

تایید و ارسال